Herhalingsrecepten

Via dit formulier kunt u tot 10 herhalingsrecepten aanvragen.
Na het drukken op verstuur kunt u de ingevoerde gegevens controleren.
Na het versturen verschijnt er een bevestiging in beeld.

Recepten kunnen alleen besteld worden door patienten van de Vuursteen
Alleen correct ingevulde formulieren worden in behandeling genomen.
Medicijnen liggen pas aan het einde van de volgende werkdag klaar. Dus vrijdag na 17.00u. besteld is dinsdag na 16.00u klaar.
Let op, tijdens waarneming wegens vakantie worden alleen zaken afgehandeld die niet goed kunnen wachten. Het maken van een afspraak via de site is dan niet mogelijk.

Lees meer over de Veilgheid van formulieren.

Achternaam:

Voorletters:

Geboortedatum:

Adres:

Postcode:

Plaats:

Telefoon:

E-mail:

Praktijk:

N. van der Hoek & M. Tirtotaroeno
D. Croon & E. Berghuis
H.Lantinga & J.C. Heath


Medicijn 1

Naam Medicament:

Bijv. paracetamol

Sterkte Medicament:

Bijv. 200 mg

Hoeveelheid:

Bijv. 50 tabletten

Gebruik:

Bijv. 2 maal daags


Medicijn 2

Naam Medicament:

Sterkte Medicament:

Hoeveelheid:

Gebruik:


Medicijn 3

Naam Medicament:

Sterkte Medicament:

Hoeveelheid:

Gebruik:


Medicijn 4

Naam Medicament:

Sterkte Medicament:

Hoeveelheid:

Gebruik:


Medicijn 5

Naam Medicament:

Sterkte Medicament:

Hoeveelheid:

Gebruik:


Medicijn 6

Naam Medicament:

Sterkte Medicament:

Hoeveelheid:

Gebruik:


Medicijn 7

Naam Medicament:

Sterkte Medicament:

Hoeveelheid:

Gebruik:


Medicijn 8

Naam Medicament:

Sterkte Medicament:

Hoeveelheid:

Gebruik:


Medicijn 9

Naam Medicament:

Sterkte Medicament:

Hoeveelheid:

Gebruik:


Medicijn 10

Naam Medicament:

Sterkte Medicament:

Hoeveelheid:

Gebruik:

 

 

 

Opmerkingen:

 

 

 


<Terug> <Home>